Meno, priezvisko a adresa žiadateľa

									V Cinobani dňa ......................

									Obec Cinobaňa
Banská ulica 315/1
		 							985 22 Cinobaňa

Vec: Žiadosť o určenie súpisného čísla.

Vlastníci stavby:
Titl. Priezvisko a meno ........................................................................................................
Rodné meno..............................................................
Rodné číslo ..............................................................
Trvalé bydlisko......................................................................................................................

Titl. Priezvisko a meno ........................................................................................................
Rodné meno..............................................................
Rodné číslo ..............................................................
Trvalé bydlisko......................................................................................................................

Titl. Priezvisko a meno ........................................................................................................
Rodné meno..............................................................
Rodné číslo ..............................................................
Trvalé bydlisko......................................................................................................................
* v prípade, že je vlastníkov viac uveďte ich v samostatnej prílohe			

žiadame o určenie súpisného čísla pre stavbu.....................................................................................                                                                                                                                                                                    
                                                                                                / uviesť podľa kolaudačného rozhodnutia/
............................................, ktorá je postavená v obci Cinobaňa, v časti obce .................................

v katastrálnom území....................................... na parcele /ách/ číslo....................................................

Kolaudačné rozhodnutie o uvedení stavby do užívania vydala............................................................

pod číslom ......................................................................................, zo dňa .............................................

V prípade, že bola stavba postavená pred rokom 1976 a kolaudačné rozhodnutie nie je k dispozícii treba uviesť nasledovný údaj 
Stavba bola postavená v roku..............................................

				-–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––-
						mená a priezviská žiadateľov / vlastníkov/ a ich podpisy/		
Prílohy:  1. Geometrický plán, poprípade u starších stavieb snímka z pozemkovej mapy
	2. Kolaudačné rozhodnutie
	3. List vlastníctva, alebo iný doklad, ktorým je preukázateľné vlastníctvo k stavbe.